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肾脏不好,为啥要用降脂药?

来源:上海中医肾病医院 作者:张主任 日期:2018-07-25 热度:

肾内科门诊,慢性肾脏病(CKD)患者周阿姨忧心忡忡地对我说:“大夫,我肾不好,为啥要开这个降血脂的什么他汀药,是不是开错了?我看了说明书,有好多副作用,会不会伤肾啊?”这是今天门诊第二次解释这个问题了,那么今天我们再来说说这个问题吧!

首先,我们来看看CKD患者为啥要吃降脂药。

目前估计我国CKD患者超1.2亿,尿毒症患者100~200万,接受血液净化治疗的尿毒症患者大约44万。 加强CKD防治,减少尿毒症发生,成为我国肾脏病防治的核心任务。CKD患者随肾小球滤过率下降和蛋白尿升高,心血管病(CVD)死亡显著增加,在进展到ESRD阶段前大部分CKD患者因CVD去世,据统计大约50%的透析患者死于心血管并发症,这里主要是心力衰竭,和脑卒中,其发病率是普通人群的10倍。因此改善CKD患者预后的关键是预防CVD的发生。

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影响CKD患者CVD的危险因素中,可干预的主要包括高血压、高血脂、Na盐摄入过多、蛋白尿、糖尿病……高脂血症损伤血管和内皮细胞后,使组织发生慢性炎症反应,加速肾脏病进程,因此积极控制高脂血症是减慢肾脏疾病进展速度、降低CKD患者CVD的重要手段。

临床上很多CKD患者都伴有血脂异常,包括总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)升高,以及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低,其中LDL-C是最重要的危险因素。KDIGO指南强调他汀在CKD血脂异常治疗中的核心地位,除长期透析的患者外,推荐所有年龄≥50岁的CKD患者接受他汀治疗;18-49岁且未接受长期透析的CKD患者,仅在以下4种情况时应用他汀:确诊冠心病;合并糖尿病;具有缺血性卒中病史;弗莱明翰10年心血管事件风险≥10%。对于长期透析治疗的患者,不应启动他汀或他汀联合依折麦布治疗,但透析前已经接受上述药物治疗者开始透析后仍可继续用药。对于所有接受肾脏移植的成年患者均应接受他汀治疗。

因此,对于CKD患者我们应尽可能根据患者的脂质代谢情况,选择以他汀为基石的降脂方案,并长期使用,以期延缓肾脏疾病进展速度、降低CKD患者心血管病发生。

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其次,我们来说说他汀类降脂药的副作用和应用时的注意事项。

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他汀在CKD患者心血管疾病中的作用毋庸置疑,那么他的副作用,尤其是大家关心的肌损伤和肝损伤是什么情况呢?第一,他汀类药物导致肌肉损伤的绝对风险(定义为同时出现肌酸激酶水平升高和肌肉症状)确实略有增加,估计每年每1/10,000,横纹肌溶解的风险更小,每年2~3 /100,000 例患者。并且他汀类药物诱导的肌肉损伤病例在停用他汀类药物后肌肉疼痛完全缓解,无死亡,只有 13%横纹肌溶解患者需要住院治疗。第二,在 3% 的他汀类药物治疗患者中可见轻度无症状的转氨酶升高,而药物诱导的肝损伤的总体风险估计为每年 1/100,000,急性肝衰竭的风险为每年 1/1,000,000。因此他汀类药物导致的肝毒性事件罕见,且在大多数情况下可逆。因此客观地说他汀类药物还是相对安全的,对于服用他汀患者我们可以通过加强观察监测,尽早发现问题并做相应处理,比如观察是否出现肌无力或肌痛,如果发生或高度怀疑肌损伤或发生横纹肌溶解,应立即停用他汀;应根据疼痛、CK 及服药情况来慎重考虑是否减少剂量或暂时停药。他汀治疗前后应检测肝酶,若正常应 4~8 周复查肝功能,可逐步调整为6~12 个月复查一次。若出现肝酶升高,可根据升高的程度选择继续服用他汀或是暂停给药,在此过程中需要进行肝酶的监测,部分轻度升高的患者可能会自行下降,即便选择停止给药仍需每周复查肝功能,直至恢复正常。

当然,除了上述副作用,临床上还可能会有其它个体相关副作用,我们可以和大夫一起认真观察讨论,以保证用药安全。

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最后,需要强调的是CKD患者因肾脏排泌功能减退,他汀药物的种类和剂量会有不同选择,希望大家一定遵从医嘱!

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